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危重产妇的生死“拉锯战”

剖宫产术后上ECMO,经数轮抢救脱离呼吸机

2020-03-30 07:49 来源:南方网 曾艳春 廖瀚 罗丽娟
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  “她小跑着过来跟我打招呼。她很高兴,我更加高兴。”3月25日,中山市新冠肺炎重症救治团队的呼吸治疗师李斌在中山市新冠肺炎定点救治医院见到了康复中的彭晓(化名)。这一天是彭晓脱离呼吸机的第18天,也是她确诊新冠肺炎的第54天。明天,若核酸检测呈阴性,她将结束隔离期与家人相见。

  2月1日入院第一天,新冠肺炎危重症患者彭晓便进行了剖宫产手术,怀孕35周后终止妊娠。

  在随后近两个月时间里,她先后遭遇急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、多脏器功能不全(心、肺、肝、肾)多种病症,多次病危,一度室颤心跳骤停40秒。面对无先例可循的罕见病例,中山市新冠肺炎重症救治小组组长李建伟的情绪多次“到了崩溃边缘”。

  为挽救彭晓的生命,中山市乃至全省最优质医疗团队集结起来,国家卫健委高级别专家组组长、中国工程院院士钟南山多次关注,历经艰辛历程,最终摸索出针对性的诊疗方法。

  在与死神的拉锯战中,彭晓活了下来,她成为广东省首例ECMO撤机成功的新冠肺炎危重症患者,同时作为一名剖宫产术后的产妇,全国罕见。

  确诊:隔离病房中进行剖宫产手术

  时针回拨到2月1日凌晨4时20分。

  怀孕35周、此前从武汉返回中山的31岁患者彭晓,因轻微发烧、咽痛来到中山市小榄人民医院发热门诊就诊。

  这一天,广东省卫健委公布全省累计报告新冠肺炎确诊病例520例,中山市18例。门诊医生判断彭晓可能为新冠肺炎患者,随即安置她到传染科的隔离病房接受诊治。

  五六个小时后,彭晓的情况开始变糟,气促、血氧下降。12时出现缺氧、呼吸困难甚至感染性休克。13时左右,彭晓的生命体征处于极端不稳定的状态。

  “尽管当时核酸检测的结果还没出来,但我们几乎能判断她就是新冠肺炎的危重症孕产妇。这样的病例在广东甚至在全国都罕见。”中山市小榄人民医院院长何淑明说。

  医生们必须在分秒间作出抉择。

  经过讨论,医疗团队一致决定为彭晓进行终止妊娠手术。这是当时最好的选择。

  因为彭晓是新冠肺炎疑似感染者,以往只需30分钟左右的剖宫产手术变得极其复杂。负责抢救的ICU医生池锐彬身穿三级防护服、头戴护目镜,高度防护让他闷出了一身汗。四层胶手套让他几乎摸不到血管,护目镜起雾使得视野模糊,静脉穿刺等一系列简单操作都变得极其困难。

  手术持续了近一个小时,当池锐彬走出病房时,他听到了彭晓已被确诊的消息。

  这场硬仗才刚刚开始。

  抉择:上不上ECMO?

  剖宫产手术结束后,彭晓的生命体征仍不稳定,心率快,血氧偏低。一直到次日凌晨2时,彭晓在持续22小时的治疗后才稍微稳定下来,被转送至定点救治医院——中山市第二人民医院救治。

  2月2日一大早,广东省新冠肺炎重症救治组组长、广东省疫情防控临床救治专家组组长覃铁和广东省新冠肺炎重症救治组副组长黎毅敏赶到了中山市第二人民医院会议室,和中山市人民医院主任医师、ECMO研究室主任李斌飞,以及程周、廖小卒等ECMO团队的骨干共同参与了彭晓的会诊。

  会诊之前,ECMO团队已做了大量准备,向全国多个医疗团队了解ECMO作用于新冠肺炎的效果,得知此前省外已有多例ECMO上机治疗情况,但效果并不乐观。经过会诊,医生们希望可以“用传统方法尽快结束战斗”。2月2日—2月5日,在李建伟、梁宏开等专家的努力下,彭晓也确有好转的迹象。

  然而,2月6日起,彭晓情况急转直下,“患者的肺功能变得非常非常差,如果再不上ECMO的话,随时有生命危险。”梁宏开说。

  专家组最终做出了艰难的决定:对彭晓使用ECMO技术,“我们已经将传统疗法用到了极致,到了不得不上的时候。”李斌飞说。当时,全国仍没有ECMO治疗新冠肺炎成功的案例可供借鉴。

  ECMO上机过程在半个小时之内完成。李斌飞、程周、廖小卒、黄伟钊四人穿上了厚重的防护服,手戴4层手套,在狭小的病房中进行上机操作。走出病房时,即使是ECMO上机实操超500例的程周后背仍湿透。

  2月7日,彭晓的各项生命体征参数逐渐恢复稳定。但这种稳定只是在ECMO、呼吸机的辅助下,以及救治组医生密切治疗下的结果。“ECMO技术只能帮助我们尽可能为患者争取更多的时间,并不能帮助她康复。”李建伟说。”专家组仍对彭晓是否能恢复感到担忧。

  在此期间,彭晓肝脏等器官功能又相继出现问题,治疗进入“拉锯战”阶段。

  “以往包括非典、H1N1、禽流感、H7N9等传染病的ICU重症救治我都经历过,病情如何发展,我们都能做到初步预判。”李建伟说,但这一次,刚开始医疗团队每天制定一个治疗方案,后来发现只能“每天制定一个治疗方向”。他们在病房内安装了远程监控。“连吃饭的时候都会打开看一看。”李斌飞说。

  在昼夜不停的轮班治疗中,由中山全市各大医院ICU骨干们组成的新冠肺炎重症救治组,时时刻刻盯着彭晓的每一项体征参数变动。他们都在等待着向好的转折点的到来。

  然而2月19日前后,突如其来的紧急情况,让所有医生几乎48小时无休无眠。

  抢救:“这是我经历过最长的夜晚”

  2月19日凌晨2时,正下着小雨,ICU病房内外仍有医生在值守。

  下了班的李斌飞躺在隔离酒店的床上打开了远程监护的视频,发现彭晓的血压“掉了好几次”。

  李斌飞感觉不对劲。他快速拨通了值班医生的电话,还没讲完,病房内传来消息:“彭晓室颤,心跳骤停了!”李斌飞立刻起身往医院跑,紧张得手抖,连电梯键都按不了:“当时我心都凉了,凉到底了。”

  病房内,彭晓的心跳骤停令气氛紧张到了极点。负责值班的李斌立刻对彭晓实行急救:注入肾上腺素、进行心肺复苏。

  时间仿佛静止,所有医生都瞪大眼睛注视着监视器。40秒后,彭晓心跳恢复。抢救得以继续。

  但情况仍然非常危急。从2时30分开始,中山市新冠肺炎重症救治组、ECMO团队、胸外科、呼吸内科、耳鼻喉科5个科室以及手术室,6个部门20多名医生到场,轮流穿上防护服进入不足十平方米的隔离病房参与抢救。

  3时、4时、5时……各科室医生进进出出,彭晓情况不见好转。病房外,一天内三进病房的程周已经连续工作2天,在等候轮换时瘫在病房外走廊的塑料椅上睡去。醒来时,一层厚厚的雾气已蒙住了眼,4个小时需要换一次的电池驱动换气系统失灵了。

  直到2月19日11时,情况终于稍微稳定。再度走出病房的程周,抬头看着外面的阳光:“这是我一生中经历过最长的一个夜晚。”

  转机:攻破“右心衰竭”!

  2月19日凌晨,中山气温只有10℃左右。已经将近20天没有回过家的李建伟和同事们蹲在一个电炉旁,监控着隔离病房内彭晓的抢救情况。

  究竟中间是哪里出了问题,是不是诊断错了?是不是处理不及时?“整个过程容不得半点错误,有时候甚至要赌上一点运气。”李建伟说,“我们一直在想,一直在想,就为了摸出一条路来。”

  医生们始终没有放弃与全省医疗专家的交流。2月19日下午,针对新增的死亡病例,广东省疫情防控指挥部办公室医疗救治组组织全省专家进行了一场深入的讨论。

  “整个过程听下来,我感觉找到了死亡病例的共同点:在换上人工肺后,都会经历‘右心衰竭’,而我们的患者同样卡在这个关键点上。”中山市人民医院院长、心血管内科主任袁勇关注到了患者的“右心衰竭”问题。

  几次激烈讨论后,中山医疗团队发现,患者在右心衰竭阶段,右心压力非常高,血液无法进入左心,这将导致左心衰竭,下一步可能会导致患者死亡。

  而在前期治疗中,为了维持患者正常呼吸,医生们不得不把呼吸机、ECMO流量参数调得很高。但在彭晓的身上,医疗团队发现:即便再高的ECMO流量来到了压力极高的右心,也无法流到左心,这些高流量都是无效的循环。

  于是,医疗团队决定降低支持左心房的ECMO、呼吸机的参数以减轻右心的压力。作出这一改变后,彭晓的情况没有变差。“这意味着我们给患者身体其他器官的恢复创造了条件。”梁宏开说。

  2月19日后,经历了多次抢救的彭晓,在新的治疗方案作用下病情开始逐渐好转。

  事后,医疗团队总结摸索出了一套有效治疗路径:在病情允许情况下,应尽早切开气管,便于气道管理;纤支镜除了作为气道管理手段外,要想尽一切办法清除肺部黏液痰液,包括冷凝取痰,确保肺循环畅顺。

  康复:“中山医疗团队为我们作出了榜样”

  这一切“来得太不容易了”。李斌飞感慨。

  为了救治危重症患者,数十名医生夜以继日,往返于医院与隔离居住点之间,一个多月没有回家。

  池锐彬从彭晓在中山市小榄人民医院入院开始,跟随彭晓转至中山市第二人民医院,经历多次抢救,全程跟随治疗;李建伟从2月1日离开家之后,一直在医院里留守,连衣物都是靠家人送来。

  在彭晓治疗期间,钟南山院士曾多次关心她的情况。“他曾打电话给我,了解产妇的情况,鼓励我要继续努力。他对我们寄予了很多希望。”李建伟说。ECMO撤机之后,钟南山院士得知情况,也通过语音发来祝贺:“这是一个非常好的消息。我们要多观察一些患者,找到一些经验向全国推广,也感谢中山市的医疗团队,为我们作出了榜样!”

  挨过最难的关卡,彭晓的恢复十分顺利:

  3月8日,彭晓脱离呼吸机辅助治疗,成功度过危险期,进入康复阶段。

  3月14日,彭晓转入普通病房,恢复正常进食,可以自主活动。

  3月17日,彭晓办理了出院手续,但仍留院观察两周。

  3月31日,1440个小时的病房生活后,若核酸检测呈阴性,彭晓将与家人相见。

  南方日报记者 曾艳春 廖瀚 罗丽娟

  通讯员 林茹珠 任伟

  统筹:何雪峰

编辑: 杨格

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